	화성시 유소년 스포츠 교실 신청서 및 동의서

- 신청서 및 개인정보 수집 □ 활용 및 초상권 활용 동의서 -

화성시는 관내 유소년의 체력증진과 건강한 취미생활 지원을 위한 스포츠 교실을 운영하고 있습니다.

이와 관련하여 안전하고 원활한 교육 운영을 위하여 참여자의 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 아래의 내용을 충분히 검토하신 후 개인정보제공 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집하는 개인정보는 다음의 목적을 위해 최소한으로 활용되며, 목적 이외의 용도로 사용되지 않습니다.

❍ 개인정보 수집․  이용에 관한 사항

수집 ․ 이용 목적	유소년 스포츠 교실 수강을 위한 상해 보험 가입(펜싱) 및 신청 관리 (※보험가입 비용 무료, 전액 시 지원) 홍보(블로그, SNS 등) 및 언론(신문사 등) 사용
수집 ․ 이용 항목	이름, 주민등록번호, 연락처, 주소, 학교, 사진(초상권)
보유 ․ 이용 기간	교육생의 수강기간에 한해 보유하며 수강기간 종료 후 즉시 파기됩니다. ※사진(초상권)에 한해 영구적 보관

상기 정보는 유𐄁청소년 스포츠 교실의 원활한 운영을 위하여 이용되며, 본인․ 법정대리인은 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 교육 참여에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

❍ 필수항목 기입 및 개인정보 제공 동의

성명(수강생)	서명 또는 (인)
주민등록번호(수강생)	000000-0000000 (펜싱의 경우 보험가입을 위해 뒷자리까지 작성, 수영은 생년월일만 기재)
연락처	010–0000-0000
주소 ※ 읍면동까지 기재	경기도 화성시 00읍,면,동	학교	000초,중학교 0학년 0반
신청 종목 ※ 1인당 1교실 신청가능	□펜싱 □수영(12월-A조) □수영(12월-B조) □수영(1월-A조) □수영(1월-B조) □수영(2월-A조) □수영(2월-B조)
법정대리인 성명 ※ 만14세 미만 작성	서명 또는 (인)

본인은 위의 사항 및 모집안내문 내용을 충분히 이해하였으며, 상기 아동의 유소년 스포츠 교실 참여 및 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

□ 동의함

2021.   .   .

화 성 시 장 귀중